医疗不良事件发生在一线结合具体实例说明，如：据了解，在血透中心做血液透析预冲洗管路时，发现体外循环管路动脉管路出漏水，及时发现更换管路，所幸未造成感染事故。通过此次事件，科室人员立即通知临床科室立即查清楚同批次产品使用详情。

为了减少医疗器械不良事件的发生，需进一步加强法律法规的建设，规范不良事件上报流程及管理办法。医院可以借鉴的实际办法有：

建立专门针对医院不良事件队伍体系。其职能主要是对全院医疗器械使用的检查、监督、考核工作。由个人负责具体工作，日常管理有医院设备科负责。

各个临床科负责人、护士长为不良事件监测负责人。为了安全监测工作更加有效，不同科室在用时医疗器械时，科室指定专人负责器械使用安全登记工作。